■ 강원도농업기술원 시험･분석･생산사무처리 조례[별지 제1호서식]

(앞 쪽)

□ 시 험 □ 분 석 □ 생 산					의 뢰 서							처리기간
												17일 (공휴일제외)
의뢰인		① 성 명(법인의 경우에는 대표자 성명)							*납부고지서용
									② 주민번호 (사업자번호)
		③ 주 소 (법인소재지)							④ 전화번호
⑤ 의 뢰 내 용		대 상 물 품 명
		제조 또는 생산 년 월 일
		대 상 물 품 의 구체적인 내용
		시험·분석·생산을 원 하 는 사 항
⑥ 목 적 (용 도)
「강원도농업기술원 시험·분석·생산사무처리 조례」 제3조에 따라 시험·분석·생산을 위와 같이 의뢰합니다.(개인정보 수집 및 이용 동의서 별첨) 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 날인) 강원도농업기술원장 귀하
	선 결		과 장			결 재 ․ 공 람	담 당
	접수일시		20 . . . :	번호
	처 리 과												수 수 료
													￦

(뒤 쪽)

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 개인정보를 수집합니다.

□ 강원도농업기술원에서는 시험·분석·생산 의뢰와 관련하여 아래와 같은 개인정보를 수집하기 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 연락처, 주소	시험·분석·생산 결과 통지서 발송을 위한 수집	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조 제1항에 따라 10년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 결과 통지서 발송이 불가함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (선택사항-수수료 납입 고지서 발부 시)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호 또는 사업자등록번호	수수료 납입 고지서 발부를 위한 수집	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조 제1항에 따라 10년 동안 보유 후 폐기

※ 의뢰 당일 수수료 카드 결제가 어려워 수수료 납입 고지서를 발부해야 할 경우에만   필요한 정보입니다. 동의를 거부할 경우 수수료 수납 처리가 어려워 시험·분석·생산의뢰를 하실 수 없음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

「개인정보 보호법」에 명기된 관련 법률에 의거 위와 같은 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

강원도농업기술원장 귀하